Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu
Starfshópur sem Kristján Þór Júlíusson heilbrigðisráðherra skipaði í janúar til að móta tilögur um verklag í tengslum við tilkynningar og rannsókn óvæntra dauðsfalla sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð sjúklings, hefur skilað ráðherra tillögum sínum.
Á fundi starfshópsins með ráðherra kom fram að fulltrúar hópsins hafa kynnt tillögur sínar þeim aðilum sem koma þurfa að verki vegna frekari vinnu við útfærslu þeirra og framkvæmd. Ráðherra segir starfshópinn hafa skilað góðu verki. Hann muni beita sér fyrir því að koma tillögunum áfram í farveg sem leiði til þeirra úrbóta sem að er stefnt í þágu öryggis sjúklinga og betra starfsumhverfis heilbrigðisstarfsfólks.
Skipun starfshópsins og markmiðin með vinnu hans var að finna leiðir til að auka öryggi sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna og stuðla að því að löggjöf, verklag og rannsókn vegna óvæntra dauðsfalla í heilbrigðisþjónustu verði sem best háttað hér á landi. Eftir að starfshópurinn hóf vinnu sína ákvað hann að fjalla einnig um önnur óvænt, alvarleg atvik sem upp koma innan heilbrigðisþjónustunnar og hafa valdið eða eða hefðu getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni svo sem varanlegum örkumlum.
Hluti af vinnu hópsins fólst því í að yfirfara gildandi löggjöf hér á landi varðandi þessi mál og kanna hvort breytinga væri þörf. Liður í því var að skoða löggjöf nágrannaþjóða og verklag sem þar tíðkast. Um þetta er nokkuð ítarlega fjallað í skýrslunni, auk þess sem lýst er lagaumhverfi og verklagi hér á landi vegna alvarlegra atvika af þeim toga sem starfshópurinn fjallaði um.
Öll óvænt, alvarleg atvik og óvænt dauðsföll ber að tilkynna til Embættis landlæknis samkvæmt lögum. Tilgangurinn er einkum sá að embættið geti rannsakað slík mál til að finna á þeim skýringu og tryggja eftir því sem kostur er að sambærileg atvik endurtaki sig ekki. Í lögum er einnig fjallað um tilkynningarskyldu til lögreglu vegna óvæntra dauðsfalla á heilbrigðisstofnunum eða annars staðar þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks.
Síðastliðin 15 ár hafa lögregla og ákæruvald haft innan við tíu mál til meðferðar vegna óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla innan heilbrigðisþjónustunnar. Ákæra var gefin út í einu máli. Í skýrslu starfshópsins segir að vegna þeirrar staðreyndar að í tiltölulega fáum tilkynningum um óvænt, alvarleg atvik og óvænt dauðsföll í heilbrigðisþjónustu felast aðstæður þar sem grunur er um að ástæða atviks stafi af háttsemi sem felur í sér refsiábyrgð sé æskilegt að lögregla hefji aðeins rannsókn í málum sem fengið hafa rannsókn hjá færustu sérfræðingum sem völ er á.
Hér á eftir eru raktar helstu tillögur starfshópsins í stuttu máli, en nánari grein er gerð fyrir þeim í skýrslunni í kafla 2 og 3.
- Velferðarráðuneytið vinni reglugerð um viðbrögð og rannsókn Embættis landlæknis á óvæntum, alvarlegum atvikum og óvæntum dauðsföllum.
- Ríkissaksóknari gefi út fyrirmæli til handa lögreglu um rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla.
- Unnar verði verklagsreglur hjá Embætti landlæknis og lögreglu þar sem samstarf þessara stjórnvalda verði nánar útfært varðandi rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu og óvæntra dauðsfalla.
- Mælt er með því að Embætti landlæknis og lögregla skipuleggi samstarf um rannsóknaraðgerðir, til dæmis með því að koma á fót vettvangsrannsóknarteymi.
- Skýra þarf nánar í lögum hvaða óvæntu dauðsföll ber að tilkynna til lögreglu.
- Skapa þarf grundvöll innan heilbrigðisþjónustunnar til að geta áfram unnið gæða- og umbótastarf og að upplýsingar sem aflað er í þeim tilgangi verði ekki aðgengilegar öðrum stjórnvöldum.
- Tekið verði upp samræmt og samtengt skráningakerfi um skráningu, úrvinnslu og eftirfylgd atvika um allt land.
- Innanríkisráðuneytið taki til skoðunar hvort rétt sé að bæta ákvæði um cumulativa hlutlæga refsiábyrgð í almenn hegningarlög.
- Embætti landlæknis og lögreglu verði tryggt fjármagn til að ráðast í aðgerðir til að bæta verklag á þessu sviði.
Í starfshópnum áttu sæti fulltrúar velferðarráðuneytisins, innanríkisráðuneytisins, Landspítala og Embætti landlæknis en hópurinn kallaði einnig til fundar við sig fulltrúa frá lögreglunni, Læknafélagi Íslands, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga og frá rannsóknarnefnd samgönguslysa.