Fréttir

Úrskurður um greiðsluþátttöku vegna fyrirbyggjandi læknisaðgerðar

17/3/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur komist að niðurstöðu í máli einstaklings sem kærði synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna brottnáms og endursköpunar brjósts eftir að viðkomandi greindist með BRCA2 gen. Niðurstaðan er kæranda í vil.

Í niðurstöðu úrskurðarnefndar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar með þeim rökum að hún væri fyrirbyggjandi og að ekki væri heimild til að kostnaðarþátttöku í slíkum aðgerðum samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar.

Úrskurðarnefndin kemst hins vegar að þeirri niðurstöðu að þegar brjóst er fjarlægt vegna greiningar á BRCA2 geni sé ekki um lýtaaðgerð að ræða og reglugerð nr. 722/2009 komi því ekki til skoðunar við mat á því hvort greiðsluþátttaka SÍ sé fyrir hendi. Í úrskurðinum er einnig tekið til skoðunar hvort greiðsluþátttaka sjúkratrygginga eigi við þegar aðgerðin er framkvæmd hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalækni, eins og háttaði í máli kæranda. Niðurstaðan hvað það varðar er sú að kærandi hafi átt rétt á greiðsluþátttöku þar sem um hafi verið að ræða læknisverk sem fellur undir rammasamning við Sjúkratryggingar Íslands sem læknirinn sem framkvæmdi aðgerðina var aðili að.

Loks er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarnefndar í máli kæranda að endursköpun brjósts í kjölfar brottnámsaðgerðarinnar sé með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga þar sem um sé að ræða lýtaaðgerð á grundvelli liðar 42 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009.

Til baka Senda grein